6月12日印航班機AI 171墜機迄今已兩個月，當真相透過兩個黑盒子的內容逐漸成形，全球航空界驚覺此事故非駕駛員的人為疏失，問題出在系統軟件的失能、設計上潛在的缺陷。看起來，波音787的全自動化問題，比2018年、2019年兩架波音737MAX墜機更為嚴重。

是誰關了燃油開關？ 

7月12日，印度航空事故調查局（AAIB）依規定在事發的30天內，公布了空難初步調查報告，發現兩具引擎燃油開關曾被切斷，監視器畫面亦顯示，緊急發電裝置「衝壓空氣渦輪機」在起飛後不久就已啟動，顯示引擎失去了動力。

該機座艙語音記錄器（CVR）錄到飛行的最後時段，一名機師問另一名機師為何切斷燃油，對方回答他沒這麼做；兩開關切換時間只間隔一秒鐘。據《華爾街日報》透露，座艙語音記錄器可分辨出機長、副駕駛的聲音，此次起飛操作是由副駕駛主導、機長監控。在飛機自跑道爬升時，副駕駛質問機長為何將燃油閥開關切換至「切斷」（cutoff）位置，機長則相當冷靜地否認。最後的Mayday求救信號也是副駕駛的聲音，但來不及呼叫班機代號 AI-171。

看過初步調查報告後的資深民航機師指出，事發時，飛機正在離地爬升，副駕駛應該是雙手全力操控操縱桿，機長應該是兩手空著在旁監控，才有空關閉燃油開關閥。燃油開關閥在機長的右前下方，操作時因有保險設計，不可能因誤觸而關閉。《華爾街日報》暗示事故是蓄意的自殺行為。對於該報爆料是機長關閉了燃油閥開關，民航駕駛員協會（ALPA）極為憤怒，認為它故意誤導事件的責任歸屬。尤其令人無法接受的是缺席審判，調查小組未包括ALPA的代表。

機尾內部有燃燒跡象

7 月20日，調查小組公布飛機尾部的狀態，不似機頭、機身因撞擊起火燃燒。機尾部分外型尚稱完整，但近黑盒子處小區域內壁有煙燻現象，導致黑盒子外型嚴重燒損；應該是在前次航程時，尾部感應器（TCMA）就已記錄失能。調查員檢查電線起火應該是在起飛前，激發引擎FADEC自動關閉了油門通路。

機尾處鋰電池走火，輔助動力裝置 ( APU ) 線路起火，是肇事最重要的證據。波音787夢幻機量產之初，就因鋰電池問題而延後兩年推出。 而此次波音787機身有漏水跡象，漏到下層電子箱的位置，是否因此引起鋰電池起火，還有待進一步探究，但已顯示出此次空難實屬機械方面的失能。

黑盒子呈現驚人一幕

 一切發生在飛機離地後 22秒，副駕駛下達指令收起起落架，機長予以確認，但緊接者一片寂靜壟罩，隨後持續不斷的警報聲，飛機正在失去高度，飛行員反覆發出指令，語句交叉重疊。但情況並未好轉，攻角過大，發動機仍在轉動，但升力已完全喪失；求救信號Mayday簡短而急迫，隨後一片寂靜，只剩下機組人員拚盡全力試圖重新控制飛機，做最後努力。

讓專家們驚異的是機組人員的鎮靜，或許他們還未意識到問題所在，也沒時間去理解。而2000多項飛行參數給出的答案是，起飛後僅14秒，襟翼（為飛機提供最大升力關鍵的部件）已被完全回收。當時飛機時速尚未達到足夠水平，過早的操作導致飛機瞬間喪失全部升力，迅速下墜。機艙內儀表顯示機翼是展開的，這意味者機組人員始終認為他們是處於安全飛行狀態，但實際上他們被本應保障他們安全的系統所誤導了。

國際航空界將矛頭直指波音公司，讓人們不禁想起 2018、2019年，兩次B-737 MAX墜機都是因軟件故障導致。而2025年1月一架波音737 MAX 9在俄勒岡上空飛行時，後部艙門整個脫落，機身留一個大洞，原因是螺栓未被正確安置。事後波音的首席執行官為此辭職，美國航空管理署(FAA)下令暫停波音737MAX的生產線。

猶記得吹哨人巴納特 ( John Barnett ) 多年來持續對波音的安全提出警告，卻在公聽會的前一晚死在旅館的停車場，官方說法是他自殺，但航空界沒有人相信那是事實。

波音787的襟翼控制系統本應具備多重的保護機制，包括備用馬達與編碼器。但只要一個傳感器出錯，加上遲延維護，就足以釀成悲劇。有內部消息指出，在事故的一個月前，左側襟翼執行器出現收回遲緩的現象，被送檢修，其中部分零件被更換。又據內部維修人員透露，該次換件因缺工具，扭距傳感器的校準程序被延遲、亦未標示為追蹤項目。 調查單位亦在追蹤，襟翼狀態的錯誤指示，是否會誤導飛機的計算系統（TCMA），自動推力調整系統（FADEC）是否會因此出現異常反應。數據證實自動油門系統的運作顯示飛機在正常爬升，發動機輸出的推力值符合系統預設的算法，但由於襟翼實際產生的升力遠低於系統的預設值，攻角迅速上升，最終導致飛機失速墜毀。換言之，飛機自以為運作無誤，飛行員也以為一切正常，但原本用在保障安全的系統不但未能拯救危機，反而傳導了誤導性的信息。

結語      

有舉報人多次檢舉波音負責787裝配的查爾斯頓工廠存在生產流程被要求加速，檢測步驟則被省略等問題。總之，印航空難不僅是一項技術層面的故障，而且是波音管理階層全面崩塌的結果。波音文化若不徹底改變就沒救了！

（作者係美國航空太空醫學專家、航空醫官，具飛行執照）